Para as pessoas em risco de desenvolver doença de Huntington, terem um bebé que possa herdar DH faz com que as decisões que envolvem o planeamento familiar sejam extremamente difíceis. Este artigo explica as opções disponíveis e como a ciência reprodutiva moderna pode fazer a diferença neste momento para as famílias afectadas pela DH.

Aviso de conteúdo Este artigo descreve questões de fertilidade, escolhas difíceis e procedimentos médicos, incluindo a interrupção da gravidez.

Nem todas as técnicas aqui descritas estão disponíveis em todo o lado e, em alguns países, podem implicar grandes despesas. Por isso, se estiver a pensar em qualquer uma delas, recomendamos que contacte um geneticista especializado para obter aconselhamento individual. Quanto mais cedo o fizer, mais opções terá.

Introdução

Muitas pessoas com doença de Huntington, ou em situação de risco de a herdar, gostariam de saber se existem formas de ter filhos sem transmitir a doença à geração seguinte. A resposta mais curta é sim!

A ciência genética e as tecnologias reprodutivas significam que existem várias opções disponíveis para as pessoas que estão em risco de ter doença de Huntington, para garantir que os futuros filhos não estarão em risco de desenvolver a DH. Isto inclui pessoas que fizeram o teste e são portadoras de uma expansão do gene da DH, mas também podem haver opções para algumas pessoas que optam por não fazer o teste genético da DH.

As primeiras coisas primeiro: nada tem de mudar

Apesar de grande parte deste artigo se centrar nas opções para ter filhos sem DH, é importante saber que ter um filho sem fazer qualquer teste genético é uma opção para os pais em risco de desenvolver a doença.

Como todos os artigos do HDBuzz confirmam, os cientistas estão a fazer progressos reais em direcção à descoberta de tratamentos para a doença de Huntington. Apesar de não podermos garantir nada ou prometer um prazo firme, acreditamos firmemente que chegará o momento em que as crianças em risco nascerão num mundo onde a DH é uma doença tratável.

Para além disso, existe sempre a possibilidade de a criança não herdar a expansão do gene da DH e, por isso, nunca desenvolver a DH.

Algumas pessoas podem querer garantir filhos sem DH, mas as opções podem não estar disponíveis para elas, por exemplo, com base na localização, apoio financeiro ou crenças religiosas.

Ter um filho em risco de DH é algo que pode ser um ponto de discussão e debate dentro da comunidade da DH. Embora as pessoas possam não concordar com as decisões que os outros tomam, é importante lembrar que toda a gente tem o direito de ser respeitada quando toma as suas próprias decisões.

A Huntington Disease Youth Organisation tem alguns recursos disponíveis para ajudar a discutir a DH e o risco genético com as crianças de uma forma apropriada à idade:

• Informações para crianças
• Informações para adolescentes
• Informações para jovens adultos

Algumas pessoas sentem que não querem correr riscos e gostariam de evitar completamente o risco de transmitir a DH. É aí que entram as técnicas de diagnóstico genético. Estas opções estão disponíveis quer seja você ou o seu parceiro que está em risco de desenvolver a DH.

Quais são as minhas opções de teste genético?

Graças aos testes genéticos, podemos identificar o risco de DH num feto durante a gravidez ou em embriões no laboratório.

Testar um feto durante a gravidez é chamado diagnóstico pré-natal. Testar embriões em laboratório é uma forma de fertilização in-vitro ou FIV, e chama-se diagnóstico genético pré-implantação ou DGPI.

Se você ou o seu parceiro tiverem feito um teste genético que confirme que são portadores de uma expansão do gene da DH, poderão fazer um teste direto durante a gravidez ou através do DGPI, para confirmar se a gravidez ou o embrião herdaram ou não a expansão do gene da DH.

Algumas pessoas querem ter filhos sem DH sem terem de fazer o teste genético. Também há opções para isso! Estas envolvem versões mais complicadas dos mesmos métodos. Por isso, primeiro vamos discutir como funciona para casais em que um dos parceiros já teve um teste genético positivo para a DH.

Diagnóstico genético pré-implantação (DGPI)

O Diagnóstico genético pré-implantação (DGPI) é uma forma de conseguir ter um filho livre de DH sem ter que pensar em interromper a gravidez. Pode ser um processo longo, desafiante e caro para ultrapassar.

O DGPI utiliza óvulos e espermatozóides para criar embriões em laboratório, depois faz o teste de DH aos embriões e introduz no útero da mulher apenas os embriões negativos para DH.

O Processo de DGPI

O DGPI é FIV (fertilização in vitro) com um passo adicional de teste genético. A FIV é um procedimento médico que implica que a mulher tome medicação hormonal que faz com que o corpo produza mais óvulos do que o normal. A medicação hormonal pode envolver injecções para introduzir os medicamentos no corpo.

Os óvulos são depois colhidos e fertilizados utilizando uma amostra de esperma.

Os ovos fertilizados evoluem para embriões, que são desenvolvidos em laboratório durante até 5 dias, até que sejam um pequeno conjunto de células. Nesta fase, uma ou duas células são removidas de cada embrião e enviadas para teste genético enquanto os embriões são congelados e armazenados. Nesta fase tão precoce, retirar células ao embrião não afectará o seu processo de desenvolvimento.

Os embriões que não apresentem risco de desenvolver DH continuarão a ser armazenados. Dependendo do país em que se encontra, um ou dois destes embriões sem risco são então transferidos para o útero.

Cerca de duas semanas após a transferência dos embriões, é efectuado um teste de gravidez com uma amostra de sangue. Se a transferência tiver sido bem sucedida, a gravidez prossegue normalmente.

O lado negativo do DGPI

O processo de estimulação da libertação de óvulos, a sua recolha, a fertilização fora do corpo e a devolução dos embriões ao útero - é sempre um processo longo e esgotante. Pode também ser perigoso, havendo riscos de a mulher não se sentir bem.

Há vários factores que podem correr mal, como por exemplo não haver uma produção suficiente de óvulos ou embriões. Há também uma maior probabilidade de ter gémeos, o que dará muito mais trabalho e é mais arriscado.

Para além dos riscos do procedimento, podem haver problemas com a parte genética do DGPI. Os embriões podem ficar danificados quando lhes são retiradas células e, por vezes, o teste à DH não funciona porque não há DNA suficiente. Ter má sorte significa que todos os embriões são portadores da mutação DH.

Por vezes, no fim do processo, só há um embrião disponível para a implantação - e, às vezes, não há nenhum. Acresce ainda que a gravidez pode falhar depois da implantação. Em suma, cada tentativa implica ter 20-30% de probabilidade de vir a ter uma gravidez livre de DH. Este sucesso varia com o centro de DGPI e é dependente de vários factores.

As mulheres com menos de 35 anos têm as taxas de sucesso mais elevadas - mais uma razão para pensar cedo sobre fertilidade. Infelizmente, a probabilidade de sucesso acima dos 40 anos é baixa.

Quanto custa o DGPI?

O DGPI é caro. Os custos rondam os $20,000 (£15,000 ou €18,000) por cada tentativa.

Os seguros de saúde normalmente não cobrem o custo do DGPI. Nalguns países, o sistema público de saúde financia algumas tentativas de DGPI - por exemplo, três tentativas no Reino Unido - mas este financiamento poderá variar entre os diferentes países, e pode ser limitado aos casais que não tenham filhos.

Quaisquer embriões adicionais que não estejam em risco de DH podem ser armazenados. No entanto, isto também tem um custo que varia consoante a duração do armazenamento.

Se esta é uma opção que está a considerar, recomendamos que contacte o seu serviço genético local para discutir a elegibilidade, o encaminhamento e os custos associados.

Fazer o teste durante a gravidez

É possível efectuar um teste genético durante a gravidez para ver se o feto em desenvolvimento é portador do gene que causa a DH. Designa-se diagnóstico pré-natal.

Decidir fazer um teste a um feto é difícil. É importante perceber que o diagnóstico pré-natal na DH só poderá ser feito se o casal tiver a certeza de que pretende interromper a gravidez se descobrir que o feto é portador do gene. Essa é uma decisão séria e muitíssimo pessoal.

É importante refletir cuidadosamente sobre o teste pré-natal para a DH e sobre o que pensa da interrupção da gravidez, antes de engravidar.

Uma vez grávida, há muito pouco tempo para absorver a informação sobre o teste pré-natal e tomar estas decisões importantes, uma vez que o teste tem de ser efectuado no início da gravidez.

Fazer um diagnóstico pré-natal sem se prosseguir para a interrupção da gravidez se o resultado do teste for positivo, retira à criança o direito de decidir, mais tarde, se quer ou não fazer o teste genético. Afinal de contas, a maioria das pessoas em risco de DH decidem não fazer o teste antes de desenvolver os sintomas da doença. Sabemos que poderão haver grandes dificuldades se uma criança for identificada, desde o nascimento, como alguém que irá desenvolver DH.

Adicionalmente, a maior parte dos testes durante a gravidez só podem ser feitos se já tiverem sido efectuados testes ao casal ou a outros membros da família anteriormente. Muitas vezes, não há tempo suficiente para fazer todo este trabalho preparatório depois de se ter iniciado o período de gravidez.

Diagnóstico pré-natal invasivo

O método mais comum e fiável chama-se biópsia das vilosidades coriónicas (BVC). É feito durante o início da gravidez para testar o feto. A CVS envolve fazer uma colheita de uma pequena amostra de placenta, que tem os mesmos genes que o feto.

A BVC é um procedimento rápido realizado em ambulatório, e, em alguns países, é feita com anestesia local. Dependendo do ponto em que a placenta está ligada à parede do útero, é passada uma agulha muito fina através do cérvix ou da pele do abdómen, fazendo um controlo ecográfico. É então efectuada a colheita de uma pequena amostra de células da placenta.

Estas células poderão ser utilizadas para testar a presença da anomalia genética da DH. Alguns centros genéticos também oferecem testes para três síndromes cromossómicas comuns como parte do teste genético BVC.

A BVC é normalmente efectuada entre as 11 e as 12 semanas de gravidez, mas não depois das 15 semanas. Muitas vezes é necessário efetuar uma ecografia precoce para datação da gravidez antes da realização da BVC.

A principal complicação deste procedimento é um pequeno risco de aborto espontâneo. Cada centro terá informações específicas sobre o risco de aborto espontâneo após uma BVC. Contacte o seu centro local se desejar obter mais informações.

A amniocentese é outro tipo de técnica invasiva de teste pré-natal, semelhante à BVC, mas que recolhe uma amostra de líquido amniótico em vez de placenta. Pode ser efectuada a partir das 16 semanas. Assim, o resultado é obtido numa fase muito mais tardia da gestação e pode tornar as decisões sobre a interrupção da gravidez ainda mais difíceis.

Se o teste genético for positivo, a interrupção da gravidez pode normalmente ser efectuada sob anestesia geral até às 12-13 semanas, dependendo da legislação do país. Infelizmente, por vezes pode haver uma lista de espera para este procedimento.

Nalguns países, a interrupção da gravidez pode ser efectuada mais tarde, através da indução do parto; no entanto, a disponibilidade desta opção depende novamente da legislação do país.

E se eu não quiser saber o meu estatuto em relação à DH?

Existem formas de ter filhos sem DH sem que o parceiro em risco faça o teste.

Utilizam os mesmos métodos básicos que descrevemos - diagnóstico pré-natal ou DGPI - com uma reviravolta genética para identificar gravidezes ou embriões de “alto risco” sem revelar o estado do gene da DH do parceiro em risco.

A reviravolta consiste num par de métodos chamados diagnóstico de exclusão ou não-divulgação do resultado. Estes implicam uma maior preparação e planeamento, e há algumas situações em que não é possível, por isso, se esta opção lhe parecer a mais adequada: procure aconselhamento especializado atempadamente.

Como funciona o diagnóstico de exclusão?

O diagnóstico de exclusão envolve pelo menos três amostras de sangue. Uma de cada elemento do casal que pretende alargar a sua família e, idealmente, uma da mãe e do pai da pessoa em risco de desenvolver DH. Por vezes, esta técnica pode não ser uma opção sem uma amostra de sangue do progenitor afetado pela DH.

Sabemos que cada um de nós irá herdar uma cópia do gene da DH de cada progenitor. O avô afetado terá uma cópia normal do gene da DH e uma cópia expandida do gene da DH. Podemos rotular estes genes como ‘AA’. Não sabemos qual destes genes foi transmitido ao seu filho adulto - e essa pessoa não quer fazer o teste para o descobrir.

O avô não afetado terá duas cópias normais do gene da DH. Podemos chamar-lhes ‘BB’.

O adulto em risco terá uma combinação de A e B, com o gene A a ter 50% de hipóteses de ser portador da mutação.

Se desejarem ter uma família sem fazer um teste genético para determinar o seu próprio risco, podemos utilizar o teste de exclusão durante um teste pré-natal ou DGPI para identificar se o feto ou embrião herdou um gene A do avô afetado ou um gene B do avô não afetado. Isto diz-nos se a gravidez é de risco elevado ou de risco baixo.

Crucialmente, o teste de exclusão identifica o avô de origem, sem nos dizer se o gene expandido da DH foi herdado. Se descobríssemos a resposta a essa pergunta, poderíamos saber os resultados do progenitor em risco - que é o que estamos a tentar evitar!

O outro lado desta situação é que alguns embriões de alto risco não transportam uma mutação da DH, o que significaria potencialmente terminar uma gravidez ou descartar embriões que, à partida, poderiam não estar em risco de DH.

Não-divulgação do resultado da DGPI

A não-divulgação é uma alteração na DGPI que permite que pessoas em situação de risco tenham filhos sem a doença, sem terem que saber o seu próprio estatuto genético. Esta opção não está disponível em todos os países, pelo que é importante contactar o seu serviço genético local para saber se esta opção está disponível na sua área.

Se um casal em risco optar pela DGPI sem divulgação, a amostra de sangue da pessoa em risco será testada para a mutação da DH. O resultado deste teste não será comunicado à pessoa em risco, nem a nenhum dos profissionais de saúde com quem a pessoa em risco se encontre - apenas os profissionais do laboratório de fertilidade saberão o resultado.

Inicia-se então a DGPI, com a recolha de óvulos e a geração de embriões. Se o resultado do teste “secreto” da pessoa em risco mostrar que ela tem uma expansão do gene da DH, os embriões são testados para a DH e apenas aqueles sem a expansão do gene da DH são transferidos para uma potencial gravidez.

O casal não é informado de quantos óvulos são colhidos, quantos são fertilizados com sucesso, ou quantos embriões são implantados. Se não houver embriões sem uma expansão do gene da DH, o ciclo pára aí, e o casal é informado de que a fertilização falhou, mas não porquê.

A FIV pode falhar por muitas razões, pelo que o facto de não se conseguir engravidar não pode ser interpretado como significando que a pessoa em risco tem o gene da DH.

Outras opções

Uma forma de ter filhos sem DH é utilizando óvulos ou espermatozóides doados em vez daqueles da pessoa em risco. Optar por ter um filho recorrendo a um doador é uma decisão difícil, mas evita ter que considerar uma interrupção de gravidez. Pode ser efectuado por pessoas que tiveram um resultado positivo no teste genético preditivo, bem como por pessoas em risco que não desejam ser testadas.

Como todas as opções, esta tem também pontos negativos. O descendente não estará geneticamente relacionado com o progenitor em situação de risco e os pais terão que pensar sobre quando e como darão essa informação ao filho. Um pai não precisa de ser geneticamente aparentado com o seu filho para poder desempenhar um papel parental completo e amoroso. Há muito apoio disponível para as pessoas que decidem seguir esta via, e isto pode ser discutido antes de se decidir embarcar no processo.

Muitos casais ponderam adotar crianças. Em muitos sítios, os casais em que um dos membros está em situação de risco para DH podem ter dificuldades em adotar. Isto deve-se ao facto de a doença estar na família e de a agência de adoção ter de garantir que a criança tem um lar estável para onde ir. No entanto, cada caso é avaliado individualmente, pelo que vale a pena considerar a adoção como uma opção. Se a adoção for recusada, os casais em situação de risco podem ser famílias de acolhimento de crianças, uma vez que se trata muitas vezes de uma opção de curto prazo, em que as crianças são acolhidas durante semanas ou meses. O tempo que passa com as crianças acolhidas, embora curto, pode ter um impacto positivo na vida da criança.

Direcções futuras

O Rastreio Pré-Natal Não Invasivo é uma forma mais recente de efetuar testes na gravidez sem realizar um teste invasivo, evitando assim o pequeno risco de aborto espontâneo. Em vez de um teste invasivo que recolhe uma amostra da placenta ou do líquido amniótico, o RPNI recolhe uma amostra de sangue do progenitor que carrega a gravidez. Este teste procura pequenos fragmentos de ADN do feto que flutuam no sangue dos pais.

O RPNI pode ser efectuado a partir das 10 semanas de gravidez. Normalmente, o RPNI envolve algum trabalho de laboratório antes da gravidez. Requer amostras do casal que pretende alargar a sua família e pode requerer uma amostra de um familiar afetado.

O RPNI já está disponível na clínica para algumas doenças hereditárias e está a ser desenvolvido para a DH, mas atualmente não está amplamente disponível. Há uma série de casos em que o RPNI não seria adequado, por exemplo, durante uma gravidez de gémeos. Se e quando o RPNI para a DH estiver disponível, é provável que um resultado que indique que uma gravidez é de risco para a DH possa ainda ser seguido com um teste invasivo para confirmar os resultados do teste, antes de marcar uma interrupção.

E quanto às pessoas LGBTQIA+?

É provável que todas as opções discutidas acima estejam disponíveis para casais LGBTQIA+, com um historial familiar de DH, que estejam à procura de começar uma família. Haverá o passo adicional de encontrar um dador de esperma ou de óvulos, bem como uma barriga de aluguer, se necessário, o que terá os seus próprios custos adicionais e documentação legal.

Em muitos países, é pouco provável que o facto de ser LGBTQIA+ o impeça de aceder à opção de planeamento familiar mais adequada para si e para o seu parceiro. Haverá informações específicas sobre as técnicas de planeamento familiar disponíveis no seu país para casais LGBTQIA+ que desejam ter uma família.

Resumo

Há inúmeras opções disponíveis para as pessoas em risco de DH que desejam começar uma família.

Nem toda a gente opta por fazer testes genéticos para começar uma família, e esta é uma opção completamente válida.

Para aqueles que desejam eliminar o risco de os seus filhos herdarem a DH, podem não precisar de conhecer o seu próprio risco de DH. O teste direto pode ser realizado quando se conhece o resultado do progenitor em risco e se demonstra que este tem a expansão do gene da DH. Por outro lado, o diagnóstico de exclusão ou de não-divulgação pode ser efectuado para casais em risco que não desejam saber os resultados dos seus próprios testes.

O teste direto e o teste de não-divulgação podem ser realizados durante o diagnóstico genético pré-implantação (DGPI), em que os embriões são criados em laboratório e testados quanto ao risco de desenvolverem a DH, ou o feto pode ser testado durante a gravidez. O teste durante a gravidez pode ser invasivo através da biópsia das vilosidades coriónicas (BVC) ou não-invasivo (RPNI), mas ambos são apenas opções para aqueles que considerariam interromper uma gravidez em risco de desenvolver a DH.

Existem outras opções disponíveis para casais em risco que incluem a utilização de óvulos/espermatozóides de dadores ou a adoção/acolhimento de crianças.

O aconselhamento especializado, sob a forma de aconselhamento genético, ajudá-lo-á a compreender as opções exactas disponíveis localmente e a explorar qual a opção mais adequada para si. A Associação de DH do seu país pode indicar-lhe como entrar em contacto com um conselheiro genético. Tal como acontece com tantas coisas na vida, o planeamento e a compreensão antecipada de todas as opções são fundamentais.

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