O teu ADN não te deve custar o teu seguro: o que as famílias com DH precisam de saber

Um artigo publicado recentemente na Nature Medicine chamou a nossa atenção. Nele, os investigadores celebraram a nova lei federal da Austrália que proíbe as companhias de seguros de vida de utilizarem resultados de testes genéticos ao decidir se te cobrem, ou quanto te cobram. É um momento marcante e um lembrete de que, para as famílias com doença de Huntington (DH) nos Estados Unidos, este tipo de proteção continua frustrantemente fora de alcance.

Queremos usar o marco da Austrália como ponto de partida para falar sobre algo que a comunidade de DH tem vindo a enfrentar há décadas: as formas concretas como o panorama jurídico em torno dos testes genéticos pode moldar as decisões que as pessoas tomam – sobre se devem fazer o teste, se devem participar na investigação e se podem dar-se ao luxo de planear o futuro.

Então, qual é o problema, exatamente?

Se és de uma família com DH e escolhes fazer um teste genético preditivo, uma de duas coisas é verdade: ou és portador da expansão da repetição CAG que causa a DH, ou não és. Se fores portador do gene, irás – salvo um avanço clínico – desenvolver a doença.

Esta é uma situação fundamentalmente diferente de alguém que cospe num tubo para que a 23andMe lhe diga que é 12 % escandinavo. Também é diferente de alguém que faz um teste para um gene de predisposição ao cancro que aumenta o seu risco ao longo da vida num valor significativo, mas ainda probabilístico. Para a maioria das condições hereditárias, um resultado positivo diz-te as tuas probabilidades. Para a DH, um resultado positivo diz-te o teu destino.

E, no entanto, nos Estados Unidos, a lei federal oferece uma proteção notavelmente limitada para as pessoas nessa situação.

O que a GINA realmente faz, e o que não faz

Poderás ter ouvido falar da GINA: a Lei de Não Discriminação de Informação Genética (Genetic Information Nondiscrimination Act), assinada em 2008. A GINA é uma proteção real e importante, mas é frequentemente mal compreendida, muitas vezes de formas que dão às pessoas mais confiança na sua cobertura do que aquela que realmente têm.

Um estudo revisto por pares descobriu que as pessoas que acreditavam estar informadas sobre a GINA tendiam a sobrestimar a amplitude da sua aplicação, assumindo, por exemplo, que cobria seguros de vida, de invalidez e de cuidados continuados. Um estudo colaborativo de 2012 liderado pelo Dr. Ray Dorsey, que examinou especificamente indivíduos afetados pela DH, descobriu que a maioria não conseguiu identificar corretamente as proteções reais da GINA. Pensares que estás coberto quando não estás não é apenas um equívoco, pode ser uma armadilha.

Eis o que a GINA realmente faz: protege contra a discriminação genética nos seguros de saúde e no emprego. Não cobre seguros de vida, seguros de invalidez ou seguros de cuidados continuados.

Essa é a lacuna central. Seguros de vida. Seguros de invalidez. Seguros de cuidados continuados. As apólices exatas que mais importam para alguém que enfrenta uma doença neurodegenerativa.

As lacunas são ainda mais profundas. A GINA protege contra a discriminação baseada no estado genético positivo em indivíduos saudáveis que são portadores do gene da DH mas que ainda não têm sintomas. Assim que uma pessoa tem efetivamente sinais ou sintomas da doença, essa proteção desaparece. Para os indivíduos portadores do gene da DH, que inevitavelmente desenvolverão sintomas, a proteção da GINA não é um escudo permanente, é uma contagem decrescente.

A GINA também não se aplica a pequenas empresas com menos de 15 funcionários, nem a pessoas seguradas através de certos programas governamentais, como o Tricare ou o Indian Health Service.

A Associação Médica Americana tem sido direta sobre isto: a GINA deixa os indivíduos vulneráveis à discriminação em áreas como os seguros de vida, de cuidados continuados e de invalidez, e não se estende a certos setores da população.

Para as famílias com DH, isto cria uma situação em que o conselho prático dado pelos conselheiros genéticos é essencialmente: se queres um seguro de vida ou de cuidados continuados, adquire-o antes de fazeres o teste. Assim que o teste der positivo, ficas geralmente inelegível. Alguns estados têm leis que oferecem proteções adicionais para além da GINA, mas estas são inconsistentes em todo o país, criando uma manta de retalhos de cobertura que difere dependendo de onde vives.

Os riscos são maiores para as famílias com DH

O artigo da Nature Medicine que motivou este texto fez uma afirmação que nos deixou pensativos. Sugeria que as pessoas que já têm uma condição diagnosticada ou um forte historial familiar de doença podem ver as preocupações com os seguros como “menos consequentes” ao decidir se devem fazer o teste, presumivelmente porque a sua situação de seguro já pode estar afetada por esse historial.

Nós discordamos disso, veementemente.

As pessoas que recorrem aos testes genéticos devido a um historial familiar conhecido de uma doença determinística, onde o padrão de hereditariedade é de 50/50 e um resultado positivo significa uma doença quase certa, têm o máximo a perder com um resultado positivo, e não o mínimo.

O cliente da 23andMe que descobre que tem uma variante fracamente associada a um risco ligeiramente elevado de cancro está a lidar com informação probabilística. A pessoa de uma família com DH que testa positivo está a lidar com uma certeza. A pessoa curiosa sobre a sua ascendência que tropeça num achado de saúde incidental enfrenta um cálculo inteiramente diferente.

As pessoas com maior probabilidade de precisarem de seguros de vida e de cuidados continuados, as pessoas para quem o planeamento financeiro face a uma doença grave é genuinamente urgente, são exatamente as pessoas que, sob a atual lei dos EUA, perdem o acesso a esses produtos no momento em que obtêm a informação que torna esse planeamento necessário.

Isso não é menos consequente. Isso é a consequência.

A investigação apoia isto. Um estudo canadiano de pessoas em risco de DH descobriu que quase 40 % relataram experiências de discriminação genética, mais comummente em contextos de seguros, e que o sofrimento psicológico estava significativamente associado a essas experiências.

A decisão de não testar também tem custos reais

As taxas de testes preditivos para a DH são inferiores a 20 % na Europa e apenas 5–7 % nos Estados Unidos. Essa baixa adesão não se explica pela falta de interesse. As pessoas de famílias com DH estão intensamente motivadas para compreender o seu próprio risco para o planeamento reprodutivo, para o planeamento financeiro, para aproveitar ao máximo o seu tempo. O medo das consequências nos seguros levou algumas pessoas a optarem por não fazer o teste, ou a procurarem testar-se anonimamente de formas que desligam os seus resultados do seu registo médico.

Este último ponto tem consequências reais a jusante. As pessoas que querem participar em ensaios clínicos, particularmente à medida que avançamos para ensaios de prevenção que recrutam indivíduos portadores do gene pré-sintomáticos, precisariam tipicamente de um resultado genético confirmado no seu registo médico. O sistema de seguros, tal como está construído atualmente nos EUA, cria uma pressão estrutural contra o próprio teste que permite a participação na investigação.

Esta não é uma preocupação abstrata. Afeta a rapidez com que os ensaios recrutam e, em última análise, a rapidez com que os tratamentos chegam às pessoas que deles precisam.

Um olhar através do Atlântico: a situação no Reino Unido

Cerca de 12 % dos leitores do HDBuzz estão no Reino Unido, e existem políticas lá que vale a pena destacar.

O Reino Unido opera sob o Código sobre Testes Genéticos e Seguros, um acordo voluntário entre o governo e a Associação de Seguradoras Britânicas. Sob este Código, as seguradoras concordam em não pedir ou ter em conta o resultado de um teste genético preditivo quando te candidatas a um seguro. A única exceção é se te estiveres a candidatar a um seguro de vida superior a 500.000 £ e tiveres feito um teste genético preditivo para a doença de Huntington.

Isso significa que apenas uma condição cumpre atualmente os critérios para divulgação obrigatória sob o Código do Reino Unido, que é um teste genético preditivo para a DH em relação a candidaturas a seguros de vida superiores a 500.000 £.

De todas as condições hereditárias para as quais existem testes preditivos – todos os genes de predisposição ao cancro, todas as condições cardíacas, todos os distúrbios neurológicos – a DH é a única selecionada para uma exceção. A razão resume-se à matemática e à estatística, porque um teste positivo para a DH está entre os resultados mais preditivos em toda a genética. É, de certa forma, um reconhecimento indireto de quão grave e certa é a doença. Mas também significa que as famílias com DH no Reino Unido enfrentam um requisito de divulgação que nenhum outro grupo de testes genéticos enfrenta ao candidatar-se a um seguro de vida substancial.

No geral, o quadro do Reino Unido oferece proteções consideravelmente mais fortes do que o dos EUA. As seguradoras não podem, por exemplo, perguntar de todo sobre a maioria dos resultados de testes genéticos. Mas a exceção da DH é real e vale a pena conhecê-la.

O problema no horizonte: genes modificadores

Eis uma nuance sobre a qual a comunidade de DH precisará de começar a pensar, e que não temos visto muito discutida no contexto das leis de seguros e discriminação.

O que são genes modificadores?

Sabemos que pessoas com o mesmo comprimento de repetição CAG podem ter trajetórias de doença dramaticamente diferentes, com o início separado por décadas, causando uma gravidade da doença que varia amplamente. Grande parte dessa variação é impulsionada por modificadores genéticos: pequenas alterações noutros genes que determinam quando e com que gravidade a doença se manifesta.

Estudos de associação de genoma completo identificaram o FAN1 como um dos modificadores mais significativos para a idade de início da DH. Outros genes modificadores candidatos incluem MSH3, MLH1, PMS1 e LIG1, todos os quais funcionam na reparação do ADN. Uma maior expressão de FAN1 está associada a um início tardio e a uma progressão mais lenta da DH, sugerindo que desempenha um papel protetor.

Genes modificadores e cancro

Agora é aqui que as coisas se complicam. Estes não são genes específicos da DH. São genes de reparação de erros de emparelhamento (MMR) do ADN. Defeitos na MMR podem levar a taxas de mutação grandemente elevadas que podem impulsionar a carcinogénese.

Os genes MMR são a mesma família de genes que, quando mutados, estão na base da síndrome de Lynch, uma das síndromes hereditárias de predisposição ao cancro mais comuns. A síndrome de Lynch é causada por defeitos na MMR e é mais frequentemente caracterizada por cancro colorretal de início precoce e muitos outros tipos de cancro. Sabe-se especificamente que mutações raras nos genes MSH3 e FAN1 causam formas raras de cancro.

E os genes MMR são apenas o que conhecemos agora. À medida que a investigação sobre modificadores avança, iremos quase certamente identificar variantes noutros genes, alguns com associações a doenças que ainda não compreendemos. Informação inserida num registo médico hoje poderá ter implicações daqui a anos que ninguém antecipou quando o teste foi feito.

Rastreio de genes modificadores

Estamos a ouvir cada vez mais membros da comunidade de DH a perguntar se podem ser rastreados para genes modificadores, curiosos sobre se saber o seu estado modificador lhes poderá dizer algo útil sobre a sua própria trajetória de doença. Essa é uma pergunta completamente razoável e reflete o quão sofisticados os membros da comunidade de DH se tornaram na sua compreensão da ciência emergente.

Mas há uma dimensão nessa questão que ainda não foi totalmente ponderada: se o teste de modificadores revelar algo sobre a função de outro gene, essa informação pode não ser apenas relevante para a DH. Pode ter implicações independentes para o teu risco em relação a outras doenças, revelando informações que, nos Estados Unidos, poderiam teoricamente afetar a tua segurabilidade para produtos que a GINA não cobre.

Este não é um argumento contra a realização de testes de modificadores se estes se tornarem clinicamente disponíveis. Pelo contrário, sublinha a necessidade de um quadro jurídico mais sofisticado que regule a privacidade genética antes que esses testes se tornem rotina. E é uma ilustração vívida de por que as proteções parciais – as que cobrem alguns resultados genéticos mas não outros, alguns produtos de seguro mas não outros – se tornam cada vez mais inadequadas à medida que um único teste genético se torna mais informativo.

Como é que se parece o progresso?

A nova legislação da Austrália implementa uma proibição total de as seguradoras de vida utilizarem resultados de testes genéticos na subscrição, sem limites financeiros ou exclusões para condições específicas. Isto proporciona a certeza de que a realização de testes genéticos, inclusive através da participação em investigação de saúde ou médica, não terá impacto na capacidade de um indivíduo de obter cobertura de seguro de vida.

A Lei de Não Discriminação Genética do Canadá, aprovada em 2017, proíbe de forma semelhante o uso discriminatório de informação genética em bens e serviços de forma ampla, incluindo seguros de vida e de saúde.

O Código voluntário sobre Testes Genéticos e Seguros do Reino Unido oferece proteções mais amplas do que os EUA, na medida em que as seguradoras não podem perguntar de todo sobre a maioria dos resultados de testes genéticos preditivos. Mas, como destacámos, continua a ser um acordo voluntário da indústria em vez de legislação, e ainda abre uma exceção para a DH em candidaturas a seguros de vida de alto valor.

Ao contrário de outros países, os Estados Unidos não têm um quadro federal equivalente para seguros de vida, de invalidez ou de cuidados continuados. O que existe, em vez disso, é uma manta de retalhos, com as proteções de seguro de saúde da GINA, leis a nível estadual de força variável e o conselho prático de comprar seguro antes de fazeres o teste se quiseres manter as tuas opções abertas. Este quadro atual exige que as famílias tomem decisões financeiras importantes antes de terem a informação genética que as ajudaria a tomar essas decisões. Para a comunidade de DH em particular, cria barreiras reais aos testes, à participação na investigação e ao tipo de planeamento de vida informado que as pessoas nas famílias com DH merecem seguir.

A ciência da DH está a avançar mais depressa do que as leis destinadas a proteger as pessoas que vivem com ela. A Austrália acabou de dar um passo significativo em frente. Os legisladores no Reino Unido, nos EUA e em todo o mundo deveriam estar a tomar notas.

Resumo

• A Austrália aprovou uma legislação histórica que proíbe as seguradoras de vida de utilizarem resultados de testes genéticos na subscrição, uma proteção que as famílias com DH nos EUA não têm
• A GINA, a lei federal dos EUA que a maioria das pessoas assume que as cobre, apenas protege o seguro de saúde e o emprego, deixando os seguros de vida, de invalidez e de cuidados continuados explicitamente excluídos
• As proteções da GINA também desaparecem assim que os sintomas aparecem, tornando-a um escudo temporário para indivíduos portadores do gene da DH
• As pessoas de famílias com DH enfrentam riscos de seguro mais elevados do que a pessoa média que faz testes genéticos
• No Reino Unido, a DH é a única condição para a qual as seguradoras podem exigir a divulgação de um resultado de teste genético preditivo, servindo como um reconhecimento indireto de quão certa é a doença
• À medida que o teste de genes modificadores se aproxima do uso clínico, as implicações nos seguros podem estender-se para além da própria DH para riscos de outras doenças, como o cancro
• Embora o Canadá e a Austrália tenham proteções federais que cobrem o seguro de vida, a manta de retalhos de leis estaduais dos EUA e a GINA deixam as famílias com DH expostas

Para mais informações sobre a GINA e a DH, a Huntington’s Disease Society of America mantém uma FAQ útil em hdsa.org. Para informações sobre testes preditivos, fala com um conselheiro genético certificado familiarizado com a DH.